Renovaskulárna hypertenzia

Obsah

    Renovaskulárna hypertenzia je najbežnejšou formou symptomatickej arteriálnej hypertenzie. Je pomerne ťažké rozpoznať patologický stav, pretože jeho počiatočné štádiá sú dlhodobo asymptomatické alebo sú charakterizované vymazaným klinickým obrazom. Ochorenie sa prejavuje zvýšením krvného tlaku (BP) v dôsledku okluzívnych lézií renálnych artérií alebo ich vetiev. V dôsledku toho dochádza k porušeniu renálnych mechanizmov hemodynamickej regulácie.

    Iné názvy pre patológiu sú vazorenálna hypertenzia, nefrogénna arteriálna hypertenzia. V prípade ICD-10 choroba zodpovedá kódu I15.0. Poškodenie obličkových tepien s aterosklerózou sa vyskytuje u 5% pacientov s arteriálnou hypertenziou. Muži trpia touto chorobou dvakrát častejšie ako ženy.

    Niekedy sa pozoruje kombinované poškodenie ciev obličiek a srdca (40–50% prípadov), obličkových tepien a ciev dolných končatín (25–60%). Jeden z desiatich pacientov po zdokumentovanom potvrdení aterosklerózy koronárnych artérií po 2 až 3 rokoch čelí cievnej stenóze renálneho aparátu. U každého tretieho pacienta má poškodenie obličiek dvojstranný charakter. Viac o tom, čo je vazorenálna hypertenzia, ako sa prejavuje a čo robiť, keď sa zistí choroba, sa ďalej diskutuje v článku.

    Príčiny a mechanizmus rozvoja

    V 40. rokoch 20. storočia boli opísané modely experimentálnej renovaskulárnej arteriálnej hypertenzie.charakteru. Prvý model bol vytvorený nasledovne: svorka blokovala jednu z obličkových tepien zdravého zvieraťa. Výsledkom bolo zvýšenie krvného tlaku, ale po odstránení svorky sa vrátilo k normálu. Táto situácia zodpovedá jednostrannému poškodeniu renálneho aparátu v prípade vazorenálnej hypertenzie, keď je zvýšenie krvného tlaku spôsobené aktiváciou systému renín-angiotenzín. Liečba tohto stavu zahrnuje rekonštrukčný chirurgický zákrok na cievach, balónkovú angioplastiku alebo odstránenie jednej obličky.

    Druhý experimentálny model choroby sa vytvoril blokovaním artérie u zvieraťa s iba jednou obličkou. V tomto prípade došlo k zvýšeniu tlaku v dôsledku zadržiavania vody a sodíkových iónov. Táto možnosť zodpovedá bilaterálnej patológii alebo oklúzii renálnej artérie u pacienta s jednou obličkou. Aterosklerotická lézia sa často vyskytuje v tej časti ciev, ktorá je umiestnená bližšie k aorte. Niekedy plaketa umiestnená presne na aorte môže uzavrieť lúmen.

    Ďalšou bežnou príčinou choroby (30% klinických prípadov) je fibromuskulárna dysplázia obličkových tepien. Tento patologický stav nie je sprevádzaný aterosklerózou a zápalovými procesmi, ale je charakterizovaný zmenami v cievach, ktoré sa prejavujú zúžením, oklúziou a tvorbou aneuryziem. Fibromuskulárna dysplázia sa často vyskytuje u pacientov s patológiou spojivového tkaniva (Ehlersov-Danlov syndróm, cystická medinecróza,hereditárna nefritída, neurofibromatóza).

    Iné menej časté príčiny:

    • nešpecifická aortoarteritída;
    • arteriovenózna fistula;
    • vrodené patológie vaskulárneho vývoja;
    • nefroptóza;
    • trombóza alebo embólia;
    • zranenia;
    • kompresia nádoru.

    Príčiny rozvoja renovaskulárnej hypertenzie u detí sú Marfanov syndróm, Williamsov syndróm, vrodený rubelový syndróm, Bornevilleova choroba atď.

    Klasifikácia a príznaky

    Symptomatológia choroby závisí od stupňa zúženia lúmenu tepien. a do akej miery je táto oklúzia hemodynamicky významná. Klasifikácia patologického stavu zodpovedá klasifikácii použitej pri hypertenzii. Jeho vlastnosti spočívajú v rozdelení procesu na jednostranný a dvojstranný, významný pre hemodynamiku a zanedbateľný. A tiež odborníci špecifikujú cievne oddelenie, v ktorom je pozorovaná stenóza: proximálna, centrálna, distálna, celá tepna, ktorá sa šíri do vetiev.

    Dôležité!Pre hemodynamiku sa považuje za významné prekrývanie lúmenu renálnych artérií o 70% a vyššie. Pre tento stav je charakteristický vývoj ischemickej choroby obličiek.

    Pacienti sa obvykle sťažujú na vysoký krvný tlak, ktorý sa nezníži pod vplyvom tradičných antihypertenzív a môže sa vyskytnúť bolesť dolných častí chrbta. A tiež vysoký krvný tlak sa vyznačuje bolesťami hlavy, tinnitus, výskyt "muchy" pred očami. naakútna infarkt obličiek možná hematúria (krv v moči).

    V tretej časti pacientov sa vyvíja nedostatok obličkových prístrojov, ktorý sa prejavuje znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zvýšením kreatinínu a močoviny. U 10% pacientov sa pozorujú pravidelné epizódy vývoja pľúcneho edému nevysvetlenej príčiny.

    Diagnóza

    Ďalší článok: Aký tlak pomáha Captopril s

    Po prvé, odborníci zhromažďujú údaje o histórii života a chorôb. Ďalej musíte potvrdiť prítomnosť zvýšeného krvného tlaku. Za týmto účelom sa vykonáva niekoľko meraní ukazovateľov v rôznych polohách pacienta - sedí, stojí, leží. Ak je úroveň tlaku trikrát alebo viac ako 140/90, vymenuje sa komplexné vyšetrenie, ktoré pozostáva z laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód. V počiatočnej fáze sú dôležité výsledky všeobecného krvného testu, sérového kreatinínu a elektrolytov a glukózy nalačno. A tiež všeobecná analýza moču a bakteriologická kultúra moču, bude indikatívna.

    Ďalej sa kontroluje aktivita renínu v plazme. Aby sa dosiahli správne výsledky, musí sa pacient pripraviť na analýzu. 2 týždne pred odberom krvi by ste mali odmietnuť užívať antihypertenzíva (po konzultácii s lekárom), neobmedzovať príjem soli s jedlom. Deň pred diagnózou sa denne odoberie moč na analýzu. Po odbere sa z žily odoberie krv a opäť po 4 hodinách.

    Lekári si môžu objednať ďalší test na captopril. Za týmto účelompacient podáva krv a potom užije tabletu kaptoprilu. Ďalší odber krvi sa uskutoční o hodinu. Výsledky ukazujú plazmatickú renínovú aktivitu. Nevýhodou tejto metódy je nemožnosť určiť jednostranné alebo dvojstranné poškodenie obličiek u pacienta. Niekoľko odborníkov kombinuje tento test so scintigrafiou po užití Captoprilu.

    Ďalšie diagnostické metódy:

    • Dopplerov ultrazvuk obličkového prístroja;
    • brušný ultrazvuk;
    • angiografia obličkových tepien;
    • samostatné katetrizačné testy;
    • špirálové CT;
    • vylučovacia urografia.

    Diferenciálna diagnóza

    Je dôležité rozlíšiť chorobu od arteriálnej hypertenzie a renoparenchymálnej arteriálnej hypertenzie. Rozdiely a podobnosti patologických stavov sú opísané v tabuľke.

    . ]
    Diagnostické kritériá Renovaskulárna hypertenzia Renoparenchymálna arteriálna hypertenzia Arteriálna hypertenzia hypertenzia
    Vek pacienta Častejšie mladý vek Od 30 rokov a viac Nad 40 - 50 rokov
    Pohlavie pacientov Častejšie ako ženy Častejšie ako muži Muži, ženy
    Príčiny a provokujúce faktory Glomerulonefritída, pyelonefritída, poškodenie obličiek v dôsledku diabetes mellitus Ateroskleróza, nešpecifická aortoarteritída, svalová fibróza, trombóza, embólia, vrodené patológie obličiek, nádory Základné, idiopatické (nevysvetlené príčiny)
    Znaky choroby Zvýšený krvný tlak v pozadí základnej choroby sa znižuje počas remisie. Zvýšená hladina renínu v plazme Pretrvávajúce malígne zvýšenie krvného tlaku, koronárne ochorenie obličiek, nadmerná tvorba renínu Dedičná predispozícia, narušená nervová regulácia krvného tlaku
    Sťažnosti pacientov Bolesť v dolnej časti chrbta, oliguria, opuch, zmena farby moču a zakalenie, horúčka Bolesť hlavy, závraty, tachykardia, znížená ostrosť zraku ) Závraty, bolesť v chrámoch, pocit zovretia hlavy, nevoľnosť, muchy pred očami, búšenie srdca
    Objektívne zmeny Vlhká pokožka, opuch, jadeitová tvár, pomalý srdcový rytmus Vzhľad systolického šelestu a silného pulzu na jednej alebo obidvoch obličkových tepnách Začervenanie tváre , obezita, nadváha
    Okrem toho Bielkoviny v moči, biele krvinky /krv v moči. Ultrazvuk vykazuje zmeny v renálnom parenchýme Zvýšenie renínu a aldosterónu, zúženie jednej alebo oboch obličkových tepien, oneskorenie dodávania kontrastného média do obličiek s urografiou Nedostatok špecifických zmien laboratórnych parametrov

    Liečba

    Pred začatím liečby je dôležité overiť formu arteriálnej hypertenzie, pretože liečbaRenovaskulárna lézia sa líši od všetkých ostatných. Je dôležité úplne prestať fajčiť, piť alkoholické nápoje a vyhnúť sa podchladeniu a stresovým situáciám.

    Lieky

    Cieľom liečby je znížiť krvný tlak na 140/90 alebo 130/80, ak pacient trpí cukrovkou alebo sprievodným ochorením obličiek. Závažné formy patológie znamenajú potrebu kombinovať niekoľko skupín antihypertenzív (ACE inhibítory + beta-blokátory + diuretiká alebo antagonisty vápnika sa stále pridávajú do týchto skupín). Nasledujú drogy voľby.

    ACE inhibítory:

    • Ramipril;
    • Enalapril;
    • lisinopril;
    • Fosinopril.

    Prípravky zo skupiny ARB-II:

    • Valsartan;
    • Eprosartan;
    • Losartan;
    • Candesartan.

    Blokátory vápnikových kanálov:

    • amlodipín;
    • nifedipín;
    • verapamil;
    • Diltiazem.

    Beta-blokátory:

    • Atenolol;
    • metoprolol;
    • Talinolol;
    • Betaxolol.

    Diuretiká:

    • hydrochlorotiazid;
    • spironolaktón;
    • furosemid.

    Dôležité!Špecialisti vyberajú kombináciu liekov jednotlivo pre každý klinický prípad.

    Na pozadí aterosklerózy sa navyše predpisujú lieky zo skupiny statínov (simvastatín, atorvastatín, rosuvastatín). Liečba týmito liekmitrvá najmenej 4 mesiace, môže dosiahnuť 1 rok. Ak sa pacient podrobil chirurgickému zákroku, v pooperačnom období sa predpisuje heparín, perorálne antikoagulanciá (Warfarín), protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, pentokisfillín, dipyridamol). Je tiež indikovaná analgetická a protizápalová terapia (Ibuprofen, Lornoxicam, Ketorolac).

    Chirurgické metódy

    Pri tomto ochorení sa používajú otvorené chirurgické metódy aj endovaskulárne metódy. Indikáciami pre chirurgickú liečbu je udržanie vysokého krvného tlaku na pozadí kombinovanej liekovej terapie a prítomnosti stenózy renálnej artérie, progresívnej azotémie a prítomnosti nefunkčnej obličky. Je zakázané vykonávať operácie pri infarkte myokardu (za posledné 3 mesiace), pri akútnej cerebrovaskulárnej príhode (za posledné 3 mesiace), v terminálnych štádiách zlyhania srdca a pečene.

    Nasledujúcimi druhmi operácií sú otvorené chirurgické metódy:

    • endarterektómia - obnovenie prietoku krvi excíziou časti cievy aterosklerotickým plakom;
    • resekcia častí artérií s ďalším použitím anastomózy;
    • zriadenie skratky - vytvorenie odbočky na prietok krvi;
    • transplantácia obličky.

    Medzi endovaskulárne metódy patrí balónková angioplastika a umiestnenie stentu v renálnej artérii. Balónová angioplastika je najúčinnejšia pri fibrosvalovej dysplázii,pretože opakované zúženie ciev nastáva pomerne zriedka. Pri aterosklerotických léziách je úspech výsledku pozorovaný v 80% prípadov, avšak po určitom čase má 15% pacientov recidívu stenózy.

    Stentovanie tepien spočíva v inštalácii stentu do lúmenu plavidla, čo umožňuje jeho priechod

    .

    Stentovanie tepien spočíva v inštalácii stentu do lúmenu plavidla, čo umožňuje jeho priechodnosť. Intervencia sa vykonáva po úspešnej /neúspešnej balónkovej angioplastike s relapsom stenózy. Endovaskulárne liečebné metódy sú známe z radu výhod: úspora času a nákladov, menšia invazívnosť a rýchla rehabilitácia, nízke percento komplikácií a úmrtnosť.

    Záver

    Renovaskulárna hypertenzia sa považuje za zriedkavé, ale skôr agresívne ochorenie. Prognóza pacienta závisí od toho, v akom štádiu vývoja bola patológia zaznamenaná. V súčasnom štádiu sa uprednostňujú liečebné a endovaskulárne metódy. Včasná a správne vybraná terapia môže znížiť riziko komplikácií hypertenzie.